Wniosek o zmianę danych osobowych

Dane Wnioskodawcy (osoby, której dane dotyczą)
Imię i nazwisko: …………………….  
Adres zamieszkania: ………………….
Numer telefonu: …………………….
E-mail: ……………………..

Zwracam się z prośbą o zmianę moich następujących danych osobowych: (zaznacz właściwe pola i podaj obok nowe poprawne dane) 
 
•	Imię: ……………
•	Nazwisko: ….………..
•	Dokument tożsamości: ………………….
•	Adres zameldowania: …………………..
•	Adres zamieszkania: ……………………
•	Adres do korespondencji: …………………..
•	Telefon komórkowy: ……………………….
•	Adres e-mail: …………………………
•	Inne (prosimy podać jakie): …………………………………………………………….  
 
Oświadczam, że powyżej wskazane dane zgodne są ze stanem faktycznym.

Przyjmuję do wiadomości, że wniosek będzie skuteczny dopiero po zweryfikowaniu mojej tożsamości.

……………………..	………………
	Data i miejscowość	Podpis

Wypełnia Administrator

Tożsamość Wnioskodawcy została zweryfikowana pozytywnie.
	…………………………….....
	Data i podpis osoby uprawnionej przez Administratora